Το φαινόμενο των αιφνίδιων θανάτων σε νέους αθλητές, αλλά και σε αθλούμενους θα αποτελέσει πεδίο συζήτησης και προβληματισμού τα επόμενα χρόνια. Νέοι άνθρωποι που συνήθως δεν εμφανίζουν συμπτώματα ή και έχουν περάσει από εξετάσεις, ξαφνικά χάνουν τη ζωή τους στο γήπεδο, στο γυμναστήριο, στον ύπνο τους! Τα αίτια του θανάτου τους δύναται να είναι καρδιακά αλλά και μη καρδιακά, όπου σε κάθε περίπτωση εάν είμαστε επαγγελματίες που γυμνάζουν ανθρώπους θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί.
Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (YMK) είναι η πιο συχνή αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στους νέους και στους αθλητές. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ νεαρών αθλητών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και αθλητών υψηλού επιπέδου μερικές φορές μπορεί να είναι προβληματική. Η φυσιολογική υπερτροφία, που αποτελεί προσαρμογή της καρδιάς σε παρατεταμένη άσκηση, ιδίως σε άνδρες αθλητές, που κάνουν πρωταθλητισμό, είναι δύσκολο σε μερικές περιπτώσεις να διαφοροδιαγνωστεί από ασυμπτωματικούς νεαρούς ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μη αποφρακτικού τύπου και μικρή ή μέση υπερτροφία (πχ. ασθενείς με τροπονίνη Τ) Frenneaux M, Porter A, Caforio A et al. Determinants of exercise capacity in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1989;13:1521-6 επίσης Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Causes of sudden death in competitive athletes. J Am Coll Cardiol 1986;7:204-14 επίσης Pellicia A, Maron BJ, Spataro A et al. The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained elite athletes. N Engl J Med 1991;324:295-301
Φυσικά δεν συζητάμε για την χρήση φαρμακευτικών ουσιών που δίδονται από “έμπειρους” συναθλητές ή προπονητές που χώνονται ως μέντορες στα αθλητικά δρώμενα των ομοσπονδιών για να επηρεάσουν κόσμο, ή ακόμη και στους κατά τόπους φιλόδοξους ντίλερ της γειτονιάς. Όλοι αυτοί με δυναμικό προφίλ επηρεασμού σαρώνουν διαφορετικές ανθρώπινες υποστάσεις και ιατρικά ιστορικά , υποκαθιστώντας έδρες πανεπιστήμιων και πτέρυγες νοσοκομείων!
ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΕΘΑΝΕΙΣ ΕΙΤΕ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΙΤΕ ΕΧΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ
Η χρήση των φαρμακολογικών ουσιών από αθλητές αλλά και ανθρώπους που γυμνάζονται για ψυχαγωγικούς λόγους (επιδίωξη για μυώδη σώμα ) έχει αυξηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια. Οι χρηστές χρησιμοποιούν φάρμακα ενισχυτικά της απόδοσης” (performance enhancing drugs) ή “εργογόνες ουσίες” (ergogenic substances). Εδώ αυτό που κυριαρχεί είναι η κατάχρηση και σε ουδεμία περίπτωση η θεραπεία , αναδεικνύοντας τους χρήστες στο επίπεδο των εξαρτώμενων , όπως στα ναρκωτικά.
Καρδιακά προβλήματα
Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (YMK) είναι η πιο συχνή αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στους νέους και στους αθλητές. Η φυσιολογική υπερτροφία(αθλητική καρδιά), που αποτελεί προσαρμογή της καρδιάς σε παρατεταμένη άσκηση, ιδίως σε άνδρες αθλητές που κάνουν πρωταθλητισμό, είναι δύσκολο σε μερικές περιπτώσεις να διαφοροδιαγνωστεί από ασυμπτωματικούς νεαρούς ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μη αποφρακτικού τύπου και μικρή ή μέση υπερτροφία. Ανάπτυξη φυσιολογικής υπερτροφίας (αθλητική καρδιά) παρατηρείται κυρίως σε αθλητές που συμμετέχουν σε αθλήματα αντοχής, ενώ πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν ότι και στους αθλητές δύναμης έχει παρατηρηθεί ανάπτυξη υπερτροφίας των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας κυρίως σε αυτούς που κάνουν χρήση αναβολικών στεροειδών, όπως ανέφερε και ο Χριστόδουλος Στεφανάδης που αναδείχθηκε κορυφαίος ερευνητής στην καρδιολογία παγκοσμίως , η μακροχρόνια χρήση αναβολικών στεροειδών φαίνεται να αποδυναμώνει τον καρδιακό μυ μειώνοντας τη συστολική απόδοση αυτού, χωρίς να είναι ξεκαθαρισμένο αν η βλάβη είναι αναστρέψιμη ή όχι. Αυτό είναι ένα επιπλέον, νέο στοιχείο ενάντια στη χρήση στεροειδών αναβολικών, όπως ανέδειξε μια πρόσφατη μελέτη. Δες εδώ θα βαράω γιατί το θέλει ο σπόνσορας μου!
Τα αίτια του αιφνιδίου θανάτου μπορεί να είναι καρδιακά ή εξωκαρδιακά. Τα καρδιακά μπορεί να είναι στεφανιαία ή μη στεφανιαία. Άνω των 35 ετών πιο συχνή αιτία αιφνιδίου θανάτου είναι η στεφανιαία νόσος ενώ κάτω των 35 ετών πιο συχνή αίτια αιφνιδίου θανάτου είναι οι μυοκαρδιοπάθειες και ιδιαίτερα οι υπερτροφικές. (πηγή incardiology.gr)
Καρδιακά αίτια
-
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (36%),
-
Υπερτροφία καρδιάς (10%),
-
Διατατική μυοκαρδιοπάθεια,
-
Ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών
-
Ανεύρυσμα αορτής
-
Στένωση αορτικής βαλβίδας
-
Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας
Μη καρδιακά αίτια
-
Τραυματισμοί, χρήση τοξικών ουσιών
-
Πνευμονικά αίτια
-
Θερμοπληξία
-
Περιφερική εμβολή και άλλες σπάνιες αιτίες
Με την προσεκτική καρδιολογική εξέταση, την καλή λήψη ιστορικού και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) μπορούν να τεθούν οι υπόνοιες για την πάθηση και να γίνουν επί πλέον εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα καρδιάς, 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ κατά Holter και δοκιμασία κοπώσεως. Κατα΄αυτόν τον τρόπο μπορούν να εντοπισθούν οι περισσότερες παθήσεις. Το μεγάλο πρόβλημα που υπάρχει σ΄αυτό το σημείο είναι ο χειρισμός του προβλήματος και ιδιαίτερα η γνωμάτευση σχετικά με την ικανότητα άθλησης, δεδομένου ότι πρόκειται για νέους ανθρώπους οι οποίοι δεν θέλουν να αισθάνονται μειονεκτικά.
Οι πιο συχνές αιτίες αιφνίδιου θανάτου:
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Το θετικό οικογενειακό ιστορικό είναι πολύ σημαντικό, η μη ανεύρεση μέλους που να πάσχει δεν αποκλείει την νόσο γιατί μπορεί να εμφανισθεί κάποια μετάλλαξη. Το συστολικό φύσημα οφείλεται στην απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας και είναι πολύ χαρακτηριστικό. Στο ΗΚΓ έχουμε υψηλά δυναμικά, βαθιά Q και αρνητικά Τ. Με τους υπερήχους τίθεται η διάγνωση: Το μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι πάνω από 16 mm στους άνδρες και πάνω από 12 mm στις γυναίκες, η τελοδιαστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας είναι κάτω από 45 mm και είναι συνήθως διατεταμένος ο αριστερός κόλπος, ένα σημαντικό εύρημα επίσης είναι η συστολική πρόσθια κίνηση της μιτροειδούς. Με το Doppler διαπιστώνεται διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας και αναστροφή της σχέσεως Ε/Α στο κύμα της μιτροειδούς.
Η οριστική διάγνωση της νόσου οδηγεί στην πλήρη διακοπή της αθλητικής δραστηριότητας είτε υπάρχουν συμπτώματα είτε όχι.
Υπερτροφία όμως της αριστερής κοιλίας έχουμε και στην αθλητική καρδιά και θα πρέπει να ξεχωρίζουμε τις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στην άσκηση, από τις παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την μυοκαρδιοπάθεια.
Μυοκαρδίτιδα και η εξέλιξη της σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια.
Οφείλεται κυρίως σε ιούς και σπανιότερα σε τοξικές ουσίες. Στο ΗΚΓ έχουμε μη ειδικές διαταραχές επαναπολώσεως και με τους υπερήχους διαπιστώνεται διάταση της αριστερής κοιλίας με λεπτά τοιχώματα και συστολική δυσλειτουργία. Και εδώ υπάρχει απόλυτη αντένδειξη για άσκηση.
Συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων.
Η έκφυση του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας από τον δεξιό κόλπο του Valsalva είναι η συχνότερη. Η σχισμοειδής έκφυση υπό γωνία και η πορεία ανάμεσα στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία δημιουργούν συνθήκες ανεπαρκούς αιμάτωσης στη διάρκεια της άσκησης. Σπανιότερα ενοχοποιούνται άλλες ανωμαλίες όπως οι υποπλαστικές στεφανιαίες αρτηρίες, οι μυοκαρδιακές γέφυρες και η έκφυση από τον αριστερό κόλπο Valsalva. Η διάγνωση των ανωμαλιών αυτών είναι εξαιρετικά δύσκολη. Συνήθως η πρώτη εκδήλωση είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Εάν υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα όπως στηθάγχη, συγκοπτικά επεισόδια ή κοιλιακές αρρυθμίες , θα πρέπει να γίνεται πλήρης αναίμακτος έλεγχος και επί ενδείξεων στεφανιογραφία.
Η στένωση της αορτικής βαλβίδος είναι συνήθως συγγενής στους νέους και παρά την γενική εντύπωση που επικρατεί για τον υψηλό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, θεωρήθηκε υπεύθυνη μόνο σε λίγες περιπτώσεις θανατηφόρων συμβαμάτων σε αθλητές. Αυτό κυρίως οφείλεται στην έγκαιρη διάγνωση κατά την παιδική ηλικία. και τον σωστό χειρισμό. Η διάγνωση γίνεται από το χαρακτηριστικό συστολικό φύσημα, την συμπτωματολογία στην προσπάθεια και τα ευρήματα από τους υπερήχους και το ΗΚΓ
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
Ο διαχωρισμός και η ρήξη του αορτικού τοιχώματος είναι σημαντική αιτία θανάτου. Συνήθως υποκείμενη αιτία είναι το σύνδρομο Marfan και η στένωση του ισθμού της αορτής.
Στο σύνδρομο Marfan η κλινική υπόνοια τίθεται από τις σκελετικές, τις οφθαλμικές ανωμαλίες και επιβεβαιώνεται με τους υπερήχους. Τα ευρήματα εδώ στην παιδική ηλικία είναι η πρόπτωση και η ανεπάρκεια της μιτροειδούς και κατά την εφηβεία η προοδευτική διάταση της αορτικής ρίζας. Ο κίνδυνος ρήξης είναι ανάλογος του βαθμού διάτασης της αορτής.
Στη στένωση του ισθμού της αορτής τα ακροαστικά ευρήματα είναι φτωχά. Στην κλινική εξέταση πολύ σημαντική για την διάγνωση είναι ψηλάφηση των μηριαίων και η μέτρηση των πιέσεων. Στο ΗΚΓ και τους υπερήχους έχουμε σημεία υπερτροφίας αριστεράς κοιλίας.
Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας. Σ’ αυτήν την πάθηση αποδίδεται σημαντικός αριθμός αιφνιδίων θανάτων. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από την αντικατάσταση μυϊκών κυττάρων με λιπώδη κύτταρα και ινώδη ιστό με αποτέλεσμα την διάταση της και τον σχηματισμό ανευρυσμάτων στη δεξιά κοιλία. Είναι οικογενής στο 30% και εμφανίζει μεγάλη επίπτωση σε ορισμένες περιοχές της βορείου Ιταλίας και της Νάξου. Στο ΗΚΓ υπάρχουν μη ειδικές διαταραχές του Τ, παράταση QRS και αρρυθμίες με μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους. Με τους υπερήχους διαπιστώνεται διάταση της δεξιάς κοιλίας με διαταραχές της συσταλτικότητος και με την μαγνητική τομογραφία μπορεί να τεθεί η διάγνωση αφού διακρίνει ικανοποιητικά τον λιπώδη από τον μυϊκό ιστό.
Πρόπτωση μιτροειδούς.
Είναι μια ανατομολειτουργική διαταραχή με καλή πρόγνωση. Μια μικρή υποομάδα παρουσιάζει επικίνδυνες αρρυθμίες και σπάνια είναι υπεύθυνη για αιφνιδίους θανάτους. Σ’ αυτή την υποομάδα οι γλωχίνες της μιτροειδούς είναι ογκώδεις μυξωματώδεις και προκαλείται μικρού η μεγάλου βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς καθώς επίσης μικροεμβολικά επεισόδια. Η επίπτωση αιφνιδίου θανάτου είναι σε αυτούς τους ασθενείς 0,02% εάν υπάρχει μικρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς και 0.9% εάν υπάρχει σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια. Ο πιθανός μηχανισμός αιφνιδίου θανάτου είναι η παθολογική τάση που εξασκείται στους θηλοειδείς μύς με αποτέλεσμα ανωμαλίες στο ΗΚΓ όπως: παράταση του QT, διαταραχές επαναπολώσεως, και αρρυθμίες που προκαλούν κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι κακοήθεις αρρυθμίες διαπιστώνονται με 48ωρη καταγραφή Holter και την δοκιμασία κοπώσεως.
Σύνδρομο προδιέγερσης ή WPW
Το σύνδρομο WPW είναι υπεύθυνο για ένα μικρό ποσοστό θανάτων. Οι ασθενείς είναι χαμηλού κινδύνου όταν η προδιέγερση εξαφανίζεται στην κόπωση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν τα παράπλευρα δεμάτια έχουν μικρή ανερέθιστη περίοδο κάτω από 250 ms με συνέπεια σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής να έχουμε κοιλιακή ταχυκαρδία με συχνότητα μεγάλη, πάνω από 240 σφύξεις και μετάπτωση σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και πιθανή κατάλυση του δεματίου με ραδιοσυχνότητα.
Σύνδρομο μακρού QT
Η παρουσία αυτού του συνδρόμου αποτελεί σοβαρή απειλή αιφνιδίου θανάτου γατί προδιαθέτει στην εμφάνιση πολύμορφης ταχυκαρδίας. Συνήθως είναι συγγενές στις νεαρές ηλικίες και επίκτητο στους χρήστες κοκαΐνης. Η διάγνωση γίνεται από τα συμπτώματα τα οποία συνοδεύονται με θετικό οικογενειακό ιστορικό και με τα ευρήματα στο ΗΚΓ, όπως παράταση του διορθωμένου QT πάνω από 240-260 ms, κύματα U και παραμορφωμένα κύματα Τ. Θα πρέπει να ξεχωρίζονται τα λιποθυμικά επεισόδια από την επιληψία στην οποία οι σπασμοί προηγούνται από την λιποθυμία.
Χειρουργηθείσες συγγενείς καρδιοπάθειες.
Σ’ αυτές τις περιπτώσεις καθοριστικής σημασίας παράγοντες που προκαλούν θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες είναι οι ανατομικές βλάβες που παρέμειναν ή δημιουργήθηκαν κατά την επέμβαση. Οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες και οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί είναι επίσης συχνοί και αυξάνουν τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Η άθληση επιτρέπεται στις περιπτώσεις που στον ετήσιο έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει υπερήχους, δοκιμασία κοπώσεως και 24ωρη καταγραφή Holter, δεν ανευρίσκονται σημαντικές βλάβες η σύνθετες κοιλιακές αρρυθμίες.
Πρόγνωση
Επισημαίνεται ότι τις περισσότερες φορές είναι πολύ δύσκολο να εντοπισθεί έγκαιρα η αιτία που προκαλεί αιφνίδιο θάνατο. Υπάρχουν όμως αρκετές περιπτώσεις στις οποίες μια έγκαιρη διάγνωση θα μπορούσε να βοηθήσει στην αποφυγή οικογενειακών δραμάτων και ενδεχόμενες δικαστικές επιπλοκές των θεραπόντων ιατρών. Οπωσδήποτε η υπερβολή βλάπτει και προκαλεί άλλου είδους δράματα.
Πρόληψη
Ιδιαίτερα σημαντικό είναι όταν υπάρχουν στο ιστορικό του νέου λιποθυμικά επεισόδια στο παρελθόν. Επίσης όταν στο ιστορικό της οικογένειας υπάρχουν και άλλα άτομα με καρδιακή νόσο από νεαρή ηλικία, όταν υπάρχει ιστορικό αιφνιδίου θανάτου νεαρών μελών της οικογένειας ή όταν το άτομο που λιποθυμά έχει γνωστό καρδιακό φύσημα.
Ο έλεγχος που συνιστάται στη διερεύνηση του συγκοπτικού επεισοδίου επιβάλλει τη συμμετοχή του καρδιολόγου. Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, τόσο ατομικού όσο και της οικογένειας, μια λεπτομερής φυσική εξέταση και ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα αρκούν για να ξεκαθαρίσουν το τοπίο. Συχνά χρειάζεται και παραπέρα έλεγχος, με υπερηχογράφημα καρδιάς, 24ωρη καταγραφή του ρυθμού, δοκιμασία ανακλίσεως (Tilting test)και καρδιοαναπνευστική κόπωση και σπανιότερα πιο επεμβατικός έλεγχος με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο και στεφανιογραφία.
Ανάλογα με τα ευρήματα, γίνονται οι κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις και δίνονται οδηγίες στο νεαρό άτομο σχετικά με τον τρόπο ζωής του, τη δραστηριότητα που μπορεί να αναπτύσσει στο μέλλον και το βαθμό της ενασχόλησης που επιτρέπεται να έχει με τον αθλητισμό.
